[별지 제3호서식]

개인정보 수집‧이용‧제공에 관한 동의서(제7조제1항 관련)

하남시 신혼부부 주택 전․월세자금 대출이자 지원사업의 대상자 선정‧심사 및 대출현황 파악 등의 목적으로
「개인정보 보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집‧이용에 관한 사항

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호, 가족관계․혼인관계사항, 주택소유여부, 금융기관대출자료, 소득상황	하남시 신혼부부 주택 전․월세자금 대출이자 지원 사업의 대상자 선정 및 지원금 지급을 위한 수집	수급자격 선정․지원 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용․제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 대상자 선정에서 제외됩니다.

	본 인	동의함 ( )	동의하지 않음 ( )
☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용․제공하는 데 동의하십니까?
	배우자	동의함 ( )	동의하지 않음 ( )

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
주민등록번호, 외국인등록번호	하남시 신혼부부 주택 전․월세자금 대출이자 지원사업의 대상자 선정 및 지원금 지급을 위한 수집	수급자격 선정․지원 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 대상자 선정에서 제외됩니다.

	본 인	동의함 ( )	동의하지 않음 ( )
☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 데 동의하십니까?
	배우자	동의함 ( )	동의하지 않음 ( )

※ 「개인정보 보호법」에 명시된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고,
관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속
드리며, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득․재산에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기
위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함을 알려드립니다.

20   년    월     일

동의자 (본 인)	성 명 : (서명 또는 인)
동의자 (배우자)	성 명 : (서명 또는 인)

※ 기타 직계존속 등이 가구원에 포함된 경우 개인정보 동의서를 추가 제출하여야 합니다.

하남시장 귀하