■ 노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] 공동체사업단ㆍ노인공익활동사업ㆍ노인역량활용사업 참여자 통합 신청서(일반신청인)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 하고, 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.							(3쪽 중 1쪽)
접수번호			접수기관(수행기관)			처리기간 15일 (30일의 범위에서 연장)
필수 기재 사항	성명			연락처
	주민등록번호			주소
	참여 희망 사업	공동체 사업단	①		②
		노인공익 활동사업	①		②
		노인역량 활용사업	①		②
	사무역량 (컴퓨터 활용, 정보검색 능력 등)		[ ] 상 [ ] 중 [ ] 하 [ ] 해당 없음
	세대구성 (주민등록 기준)		[ ] 노인 독신 [ ] 노인 부부 [ ] 경제력 없는 가족과 동거 [ ] 경제력 있는 가족과 동거 [ ] 기타
선택 기재 사항	비상 연락처	신청인과의 관계				연락처
	최종 학력	[ ] 초졸 이하 [ ] 중졸 [ ] 고졸 [ ] 전문대졸 [ ] 대졸 [ ] 대학원 이상

(3쪽 중 2쪽)
선택 기재 사항	선발 시 배점 반영	[외부교육 이수사항]
		교육 과정명	①		②	[ ] 해당 없음
			①		②
		교육기간
			①		②
		교육기관
		[경력사항(증빙서류)]
		직장명	①		②	[ ] 해당 없음
		활동기간	①		②
		담당업무	①		②
		[자격증 및 면허증]
		자격증 (면허증)	①		②	[ ] 해당 없음
		취득기관	①		②
		취득연도	①		②
[상담자 의견]
「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률」 제12조제1항에 따른 공동체사업단, 같은 법 제15조제1항에 따른 노인공익활동사업 또는 같은 법 제16조제1항에 따른 노인역량활용사업 참여를 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명				(서명 또는 인)
상담자(접수자) 성명				(서명 또는 인)
보건복지부장관(하남시장)				귀하

(3쪽 중 3쪽)
신청인 제출서류			1. 주민등록표 등본 2. 공동체사업단, 노인공익활동사업 또는 노인역량활용사업 참여 자격 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 3. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 또는 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」에 따라 판정받은 상이등급에 따른 장애 여부 및 장애 정도를 확인할 수 있는 서류(상이등급이 있는 사람으로 공동체사업단 또는 노인역량활용사업 참여를 신청하는 경우만 해당합니다) 4. 취업지원대상자증명서(취업지원대상자로 공동체사업단 또는 노인역량활용사업 참여를 신청하는 경우만 해당합니다) 5. 「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제11조제1항 각 호의 역량을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류(노인역량활용사업 참여를 신청하는 경우만 해당합니다)																					수수료 없음
업무 담당자 확인 사항			1. 주민등록표 초본 2. 건강보험자격득실확인서 3. 국가유공자확인서(공동체사업단 또는 노인역량활용사업을 신청하는 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인에 대한 위의 업무 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
신청인 성명																				(서명 또는 인)
유의사항
1. 신청서를 제출한 날부터 15일 이내에 공동체사업단, 노인공익활동사업 또는 노인역량활용사업 참여 여부(참여, 대기, 탈락 등)를 결정하여 통지하는 것이 원칙이나, 다음연도 사업 참여를 위하여 전년도에 조기 신청을 하는 경우에는 통지기한을 30일의 범위에서 연장할 수 있습니다. 2. 「보조금 관리에 관한 법률」 등 관계 법령에 따라 노인 일자리 참여 중 자격 변동, 부정수급이 발생한 경우에는 참여 중단 조치 및 활동비(또는 임금) 환수 등의 제재조치가 이루어질 수 있습니다.
처리 절차
신청인									처리기관
									지방자치단체									한국노인인력개발원
	신청									▶	접수
												▼
											선발 심사 전산 입력								▶		적격여부 판단ㆍ결정
	통지 (참여, 대기, 탈락)						◀				사업 참여 여부 결정					◀

공동체사업단ㆍ노인공익활동사업ㆍ노인역량활용사업 참여자 통합 신청서(직역연금 수급자 및 그 배우자)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 하고, 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.							(4쪽 중 1쪽)
접수번호			접수기관(수행기관)			처리기간 15일 (30일의 범위에서 연장)
필수 기재 사항	성명			연락처
	주민등록번호			주소
	직역연금 수급 여부(지급 사실 확인) (배우자의 경우 배우자의 직역연금 수급 여부) [ ] 예 [ ] 아니오			거주현황 [ ] 자가 [ ] 전세 [ ] 월세 [ ] 기타( )
				주택(자가) 공시가 또는 전월세 보증금 ( 원)
	직역연금 수급자 본인 여부 [ ] 본인 [ ] 배우자			연간 소득금액 ( 원)
	참여 희망 사업(단)	공동체 사업단	①		②
		노인공익 활동사업	①		②
		노인역량 활용사업	①		②
	사무역량 (컴퓨터 활용, 정보검색 능력 등)		[ ] 상 [ ] 중 [ ] 하 [ ] 해당 없음
	세대구성 (주민등록 기준)		[ ] 노인 독신 [ ] 노인 부부 [ ] 경제력 없는 가족과 동거 [ ] 경제력 있는 가족과 동거 [ ] 기타

(4쪽 중 2쪽)
선택 기재 사항	비상 연락처	신청인과의 관계				연락처
	최종 학력	[ ] 초졸 이하 [ ] 중졸 [ ] 고졸 [ ] 전문대졸 [ ] 대졸 [ ] 대학원 이상
선택 기재 사항	선발 시 배점 반영	[외부교육 이수사항]
		교육 과정명	①		②		[ ] 해당 없음
			①		②
		교육기간
			①		②
		교육기관
		[경력사항(증빙서류)]
		직장명	①		②		[ ] 해당 없음
		활동기간	①		②
		담당업무	①		②
		[자격증 및 면허증]
		자격증 (면허증)	①		②		[ ] 해당 없음
		취득기관	①		②
		취득연도	①		②
[상담자 의견]
「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률」 제12조제1항에 따른 공동체사업단, 같은 법 제15조제1항에 따른 노인공익활동사업 또는 같은 법 제16조제1항에 따른 노인역량활용사업 참여를 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명				(서명 또는 인)
상담자(접수자) 성명				(서명 또는 인)
보건복지부장관(하남시장)				귀하

(4쪽 중 3쪽)
신청인 제출서류	1. 주민등록표 등본 2. 공동체사업단, 노인공익활동사업 또는 노인역량활용사업 참여 자격 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 3. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 또는 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」에 따라 판정받은 상이등급에 따른 장애 여부 및 장애 정도를 확인할 수 있는 서류(상이등급이 있는 사람으로 공동체사업단 또는 노인역량활용사업 참여를 신청하는 경우만 해당합니다) 4. 취업지원대상자증명서(취업지원대상자로 공동체사업단 또는 노인역량활용사업 참여를 신청하는 경우만 해당합니다) 5. 「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제11조제1항 각 호의 역량을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류(노인역량활용사업 참여를 신청하는 경우만 해당합니다) 6. 「공무원연금법」, 「사립학교교직원 연금법」, 「군인연금법」, 「별정우체국법」에 따른 급여액을 받는 사람(이하 “직역연금 수급자”라 한다)의 급여액에 관한 증명자료(노인공익활동사업 참여를 신청하는 경우만 해당합니다) 7. 주민등록지의 거주 형태에 따른 증명자료(노인공익활동사업 참여를 신청하는 경우만 해당합니다) 8. 직역연금 수급자의 배우자임을 확인할 수 있는 자료(직역연금 수급자의 배우자가 노인공익활동사업 참여를 신청하는 경우만 해당합니다) 9. 그 밖에 보건복지부장관이 정하는 서류(노인공익활동사업 참여를 신청하는 경우만 해당합니다)			수수료 없음
업무 담당자 확인 사항	1. 주민등록표 초본 2. 건강보험자격득실확인서 3. 국가유공자확인서(공동체사업단 또는 노인역량활용사업 참여를 신청하는 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인에 대한 위의 업무 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
신청인 성명			(서명 또는 인)
유의사항
1. 신청서를 제출한 날부터 15일 이내에 공동체사업단, 노인공익활동사업 또는 노인역량활용사업 참여 여부(참여, 대기, 탈락 등)를 결정하여 통지하는 것이 원칙이나, 다음 연도 사업 참여를 위하여 전년도에 조기 신청을 하는 경우에는 통지기한을 30일의 범위에서 연장할 수 있습니다. 2. 「보조금 관리에 관한 법률」 등 관계 법령에 따라, 노인 일자리 참여 중 자격 변동, 부정수급이 발생한 경우에는 참여 중단 조치 및 활동비(또는 임금) 환수 등의 제재조치가 이루어질 수 있습니다.

(4쪽 중 4쪽)
안내사항
직역연금 수급자는 「공무원연금법」, 「사립학교교직원 연금법」, 「군인연금법」또는 「별정우체국법」에 따른 연금을 받는 사람인바, 「기초연금법」에 따른 기초연금 수급 기준 이하인 경우로서 보건복지부장관이 정하는 기준을 충족하는 경우에 노인공익활동사업에 참여할 수 있습니다. [제출서류의 유형과 목적] 「공무원연금법」, 「사립학교교직원 연금법」, 「군인연금법」, 「별정우체국법」에 따른 급여액에 관한 증명자료 직역연금 수급자의 소득인정액이 「기초연금법」 제5조제1항에 따른 기초연금액의 산정 기준액 이하인지 확인하기 위한 정보입니다. 2) 주민등록지의 거주 형태에 따른 증명자료 거주 형태가 자가인 경우 :「부동산 가격공시에 관한 법률 시행규칙」 [별지 제15호서식] 개별주택가격 확인(신청)서 거주 형태가 전세 또는 월세인 경우 : 「주택임대차보호법」 제30조에 따른 주택임대차표준계약서 또는 그에 준하는 서류 2. 직역연금 수급자가 「기초연금법」에 따른 기초연금 수급 기준 이하인 경우로 보건복지부장관이 정하는 기준을 충족하는 경우 직역연금 수급자의 배우자는 노인공익활동사업에 참여할 수 있습니다. [제출 서류의 유형과 목적] 「공무원연금법」, 「사립학교교직원 연금법」, 「군인연금법」, 「별정우체국법」에 따른 급여액에 관한 증명자료 직역연금 수급자의 소득인정액이 「기초연금법」 제5조제1항에 따른 기초연금액의 산정 기준액 이하인지 확인하기 위한 정보입니다. 2) 주민등록지의 거주 형태에 따른 증명자료 거주 형태가 자가인 경우 :「부동산 가격공시에 관한 법률 시행규칙」 [별지 제15호서식] 개별주택가격 확인(신청)서 거주 형태가 전세 또는 월세인 경우 : 「주택임대차보호법」 제30조에 따른 주택임대차표준계약서 또는 그에 준하는 서류 3) 직역연금 수급자의 배우자임을 확인할 수 있는 서류 노인공익활동사업 참여를 신청하는 자가 직역연금 수급자의 배우자임을 확인하기 위한 서류입니다.
처리 절차
신청인								처리기관
								지방자치단체									한국노인인력개발원
	신청								▶	접수
											▼
										선발 심사 전산 입력								▶	적격여부 판단ㆍ결정
	통지 (참여, 대기, 탈락)					◀				사업 참여 여부 결정					◀

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다.
직역연금 수급자 여부		[ ] 본인 [ ] 배우자
본인과 배우자가 주민등록표 등본상의 거주지 외 부동산을 보유하고 있는지 여부		[ ] 예 [ ] 아니오
본인과 배우자가 주민등록표 등본상의 거주지 외 보유하고 있는 부동산에 대한 정보 (보유하고 있는 경우에만 작성합니다)		보유 부동산 1			보유 부동산 2
		주소			주소
		부동산의 공시 지가 ( 원)			부동산의 공시 지가 ( 원)
본인과 배우자의 국세청 소득금액증명서상 전년도 소득 금액 합계		( 원)
1. 「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률 시행규칙」의 [별지 제6호서식]에 따라 직역연금 수급자 또는 그 배우자로서 노인공익활동사업의 참여를 신청하면서 본 확인서에 작성한 내용이 사실임을 확인합니다. 2. 해당 내용이 사실이 아닌 것으로 확인되면 자격 미충족으로 참여 중단 조치 및 활동비 환수 등의 제재조치가 이루어질 수 있습니다.
년 월 일
신청인 성명				(서명 또는 인)
보건복지부장관(하남시장)			귀하
신청인 제출서류	1. 신청인 본인과 배우자가 주민등록표 등본상의 거주지 외 보유하고 있는 부동산에 대한 「부동산 가격공시에 관한 법률 시행규칙」 [별지 제15호서식] 개별주택가격 확인(신청)서 2. 신청인 본인과 배우자의 전년도 국세청 소득금액증명서					수수료 없음

공동체사업단ㆍ노인공익활동사업ㆍ노인역량활용사업 참여자 통합

개인정보 수집･이용･제공 동의서

「개인정보 보호법」 제15조제1항제2호에 근거한 「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률(이하 “노인일자리법”이라 함)」 제12조, 제15조, 제16조, 제22조에 정하는 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 업무를 수행하기 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 합니다. 이외에 추가로 수집하는 개인정보에 대해서는 내용을 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집･이용 안내

근거

수집항목

수집목적

보유기간

노인일자리법 제12조, 제15조, 제16조,

제22조,

노인일자리법 시행령 제14조

성명, 연락처, 주소, 나이

건강보험직장가입 해당 유무, 기초생계 해당 유무, 기초연금 수급 여부,  차상위 계층 여부, 세대구성, 장기요양 등급판정 여부, 장애 유무

노인 일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 및 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 활동 관리 (부적격･부정수급), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행

∙ 신청서 및 관련 서류：사업 종료 후 5년까지

∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터：사업 종료 후 10년까지

해당하는 자에 한함
(직역연금 수급 여부, 수급자 본인 여부, 거주현황, 주택 공시가 또는 전월세 보증금, 연간 소득금액)

개인정보 수집･이용 동의(선택)

수집항목

수집목적

보유기간

동의여부

비상연락처, 최종학력

노인 일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 및 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 활동 관리(부적격･부정수급), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행

∙ 신청서 및 관련서류：
사업종료 후 5년까지

∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터： 사업종료 후 10년까지

□ 동의

□ 미동의

외부교육 이수사항, 경력사항, 자격증 및 면허증

노인 일자리 및 사회활동 지원 사업 참여 신청, 참여자 선발 점수 부여

□ 동의

□ 미동의

※ 위의 개인정보(선택) 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 참여 신청에 불이익은 없습니다.

마케팅 정보 수신(선택)

수집항목

수집목적

보유기간

이름,

연락처

노인 일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보, 신규 서비스 안내, 다양한 정보 제공을 위한 문자 발송

∙ 신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지

∙ 노인일자리정보시스템에 등록된
데이터 : 사업종료 후 10년까지

☞ 위의 마케팅 정보 수신에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하실 경우 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보 등 다양한 제공에 제한을 받으실 수 있습니다. 마케팅 정보 활용을 위해 문자메시지로 수신하는 데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니요, 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청인 성명

(서명 또는 인)

보건복지부장관(하남시장)

「노인일자리법 시행령」 제14조에 의해 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호)를 처리합니다.

처리 항목	처리 목적	처리 근거
주민등록번호	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 및 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 활동 관리(부적격･부정수급), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리	「노인일자리법 시행령」 제14조

｢노인일자리법｣ 제12조, 제15조, 제16조 및 ｢노인일자리법 시행령｣ 제15조, 사회보장기본법 제37조, 고용정책기본법 제15조의5에 따라 “노인 일자리 및 사회활동 지원 사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격･부정수급 방지)를 위해 타 공공기관에 이름, 주민등록번호, 일자리참여(신청)정보를 제공하여 아래 정보를 조회합니다.

한국사회보장 정보원	참여자 선발：기초생활보장 수급 여부, 기초연금 수급 여부, 장기요양등급 판정 여부, 차상위계층 여부, 장애 유무 활동 관리：기초생활보장 수급 여부 변동, 기초연금 수급 변동, 차상위계층 여부 변동, 장기요양 등급 판정 변동, 주민등록번호 변경(말소 등), 성명 변경, 교정시설 입･퇴소, 해외 출･입국
한국고용정보원	참여자 선발：타재정일자리 사업 참여 여부 활동 관리：타재정일자리 사업 참여 여부 변동
국민건강보험공단	활동 관리 : 건강보험 직장가입 여부 및 변동사항(가입사업장명, 자격취득일, 자격상실일)

■ 노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
취업 지원 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 하고, 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다,						(앞쪽)
접수번호		접수기관(수행기관)		처리기간 7일
[신청인 정보]
필수 기재 사항	성명		연락처
	주민등록번호
	주소
선택 기재 사항	희망 근무지역	시/도( ) 시/군/구( )
	희망 직종명	1순위 ( ) 2순위 ( ) 3순위 ( )
	희망 근로형태	[ ] 주5일 [ ] 주3~4일 [ ] 주3일 미만
		[ ] 종일제 [ ] 격일제 [ ] 시간제 [ ] 관계 없음
	비상 연락처	신청인과의 관계			연락처
	세대 구성	[ ] 독신 [ ] 부부 [ ] 경제력 있는 가족과 동거 [ ] 경제력 없는 가족과 동거 [ ] 기타
	최종 학력	[ ] 초졸 이하 [ ] 중졸 [ ] 고졸 [ ] 전문대졸 [ ] 대졸 [ ] 대학원 이상
	건강 상태	[ ] 매우 좋음 [ ] 좋음 [ ] 보통 [ ] 나쁨 [ ] 매우 나쁨
	경력사항	직장명	근무 기간		담당 업무
	신청 동기	[ ] 경제적 도움 [ ] 자기발전 [ ] 사회참여 [ ] 시간활용 [ ] 건강증진 [ ] 기타
	특이사항 (자격사항 등)

(뒤쪽)
[상담자 의견]
「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률」 제10조제1항, 같은 법 시행령 제6조제3항, 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 위와 같이 취업 지원을 신청합니다.
년 월 일
	신청인 성명	(서명 또는 인)
	상담자 성명	(서명 또는 인)
한국노인인력개발원장 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 귀하
업무 담당자 확인 사항	주민등록표 초본 건강보험자격득실확인서 고용보험피보험자격이력내역서	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인에 대한 위의 업무 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
	신청인 성명		(서명 또는 인)
유의사항
행정정보 공동이용을 통해 확인하는 건강보험자격득실확인서, 고용보험피보험자격이력내역서는 취업 시작일에 건강보험 직장가입자인지, 고용보험 피보험자인지 여부를 확인하고, 계속근무·장기근무 기간을 확인하기 위함입니다.
처리 절차
	신청서 작성	□	접수	□	적격 여부 심사 및 전산 입력, 승인	□	구직 등록
	신청인		시·도지사 / 한국노인 인력개발원		시·도지사 / 한국노인인력개발원		시·도지사 / 한국노인인력개발원

취업 지원 신청자에 대한 개인정보 수집･이용･제공 동의서

「개인정보 보호법」 제15조제1항제2호에 근거한 「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률(이하 “노인일자리법”이라 함)」 제10조, 제22조 및 「노인일자리법 시행령」 제6조에 정하는 취업 지원 업무를 수행하기 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 합니다. 이외에 추가로 수집하는 개인정보에 대해서는 내용을 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 안내

근거	수집항목	수집목적	보유기간
노인일자리법 제10조, 제22조, 노인일자리법 시행령 제6조	성명, 연락처, 주소, 나이	취업 지원 신청 및 참여신청 제외자 구분, 참여자 근무관리(부적격부정수급 등), 맞춤형 일자리 제공, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류 : 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 10년까지

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 동의(선택)

수집항목	수집목적	보유기간
비상연락처, 세대구성형태, 최종학력, 경력사항, 특이사항 (자격사항 및 상담자 의견)	취업 지원 신청 및 맞춤형 일자리 제공, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류 : 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 10년까지

※ 위의 개인정보(선택) 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 취업 지원 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보(선택)를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니요, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 수집·이용 내역(선택)

수집항목	수집목적	보유기간	동의 여부
건강상태	취업 지원 신청 및 맞춤형 일자리 제공, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류 : 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 10년까지	□ 동의 □ 미동의

※ 위의 민감정보수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 취업 지원 신청에 불이익은 없습니다.

□ 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
구인신청기업	취업 지원 신청 참여자 매칭	성명, 성별, 나이, 연락처	∙ 채용여부 결정 후 파기

※  위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 취업 지원자 매칭에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니요, 동의하지 않습니다.

□ 구직신청기관 변경 동의(선택)

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
구직신청기관	취업 지원 신청 및 맞춤형 일자리 제공	성명, 성별, 나이, 연락처	∙ 신청서 및 관련서류 : 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 10년까지

※ 위의 구직신청기관 변경을 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 타 취업알선기관에서 제공하는 취업 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 구직신청기관 변경에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니요, 동의하지 않습니다.

□ 마케팅 정보 수신 (선택)

수집항목	수집목적	보유기간
성명, 연락처	노인 일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보, 신규 서비스 안내 등 다양한 정보 제공을 위한 문자 발송	∙ 신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 10년까지

※ 위의 마케팅 정보 수신에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 노인 일자리 및 사회활동지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보 등 다양한 정보 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 마케팅 정보 활용을 위해 문자메시지로 수신하는데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니요, 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청인 성명                     (서명 또는 날인)

한국노인인력개발원장

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사

｢노인일자리법 시행령｣ 제14조에 의해 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호)를 처리합니다.

처리항목	처리목적	처리근거
주민등록번호	취업 지원 신청 및 참여신청 제외자 구분, 참여자 근무관리(부적격·부정수급), 맞춤형 일자리 제공	「노인일자리법 시행령」 제14조

｢노인일자리법｣ 제10조, ｢노인일자리법 시행령｣ 제6조, 제13조, ｢고용정책기본법｣ 제15조의5에 따라 취업 지원 신청 및 참여 제외자 구분, 참여자 근무관리(부적격부정수급)을 위해 타 공공기관에 이름, 주민등록번호, 일자리참여정보를 제공하여 아래 정보를 조회 합니다.
한국고용정보원	참여자 선발 : 타재정일자리 사업 참여 여부 참여자 관리 : 타재정일자리 사업 참여 여부 변동
근로복지공단, 국민건강보험공단	참여자 선발 및 관리 : 사회보험 자격 정보(사회보험 취득사항, 사업장명, 자격취득일 및 상실일)