[앞면]

미사2동 주민자치회 위원 신청서					□ 연 임 □ 신 규
성 명		생년월일
성 별	남 / 여	연 락 처
주 소
자격구분	□ 주민등록 □ 사업장 □ 임직원( □ 학교, □ 기관, □ 단체 등) □ 등록외국인
주민자치 교육과정 이수여부	□ 하남시 주민자치 온라인교육 □ 경기평생학습포털(GSEEK) 주민자치 온라인 교육* □ 기타 주민자치교육과정* (교육명: ) *수료증 제출 필수 ※ (공통사항) 공고일 이전 2년 이내 이수 또는 모집기간 중 이수한 교육 ☞ 연임위원: 3시간 이상, 신규위원: 6시간 이상
경력사항 (3년이내)	동 유관단체	마을공동체		평생학습마을
	□ 주민자치(위원)회 □ 통장 □ 새마을협의회·부녀회 □ 기타 ( )
		기 타		해당없음
지원동기	※ 구체적으로 기술(필요시 별지 작성 가능)
첨부서류	(거주자) 주민등록초본 1부(공고일 이후 발급, 주민등록번호 뒷자리 미표기) ※ 뒷면의 행정정보공동이용 처리 동의 시 제출할 필요 없음 (사업장종사자) 사업자등록증 1부, 건강보험자격득실확인서 또는 재직증명서 1부 (기관단체 등 임직원): 재직증명서 1부 (등록외국인) 외국인등록사실증명서 1부

「하남시 주민자치회 시범실시 및 설치·운영에 관한 조례」에 따라 위와 같이 주민자치회 위원 모집에 신청합니다.

2025년    월    일

신청자 :            (서명 또는 인)

미사2동장 귀하

[뒷면]

개인정보처리(수집ㆍ이용ㆍ제공) 동의서

미사2동 주민자치회 위원 모집 신청자의 모든 개인정보는 「개인정보 보호법」에 의하여 안전하게 보관·관리 되며, 이용기간 종료 시 지체없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

하남시 및 미사2동 행정복지센터는 주민자치회 위원 모집 신청접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 경력사항, 재직정보 등

나. 개인정보 수집방법 : 접수된 신청서·제출서류를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

미사2동 주민자치회 위원 선정을 위하여 신청 접수일로부터 2년간(위원 및 예비후보자 선정 시) 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다. ※ 선정되지 아니할 경우 즉시 폐기

3) 개인정보의 제3자 제공동의

「하남시 주민자치회 시범실시 및 설치·운영에 관한 조례」제10조제3항에 따라 시장은 위원에 대한 주요인적사항(성명, 성별, 연령)을 공고 등의 방법으로 해당 지역주민에게 공개하여야 합니다.

2. 동의거부 권리 안내

수집된 개인정보는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 용도로 이용되지 않으며, 상기 대상 외 제3자에게 제공하지 않습니다. 정보주체는 필수 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 미사2동 주민자치회 위원 모집에 신청 접수가 되지 않습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    동의함 □  동의안함 □

3. 행정정보 공동이용 동의서(주민등록 거주자)

본인은 주민자치회 위원 공개모집 신청과 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 주민등록초본 기재사항을 확인하는 것을 동의합니다. 동의하지 않을 경우 해당서류를 별도로 제출하셔야 합니다.

동의함 □  동의안함 □

2024년    월     일        신 청 인 :              (서명 또는인)

■ 별지