서식1		예술인 기회소득 신청서

1. 신청자 인적사항
성 명		생년월일/성별
연락처(휴대폰)		이메일 주소	@
주민등록주소	경기도
지급계좌정보	(은행명)	(예금주)
(계좌번호)
사회보장급여 대상여부	□ 국민기초수급자 □ 해당없음 □ 차상위계층 ※ 해당항목에 V 표시	장애등록 여부	□ 해당 □ 미해당 ※ 해당항목에 V 표시
해당예술분야 (활동증명기준)	□문학 □미술(일반미술) □미술(디자인,공예) □미술(전통미술) □사진 □건축 □음악(일반음악) □음악(대중음악) □국악 □무용 □연극 □영화 □연예(방송) □연예(공연) □만화 ※ 해당항목에 V 표시
예술활동 증명서	발급일	년 월 일	구분	□ 일반 □ 신진	※해당항목에 V 표시	유효 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
개인홍보채널(선택사항)	※ 유튜브, 인스타그램 등의 주소 기재 (해당 예술인의 홍보․섭외요청 등에 사용예정)
2. 주의사항
1. 지급 계좌는 지급 대상자 본인의 통장만 가능합니다. - 휴면·적금·청약계좌 등으로는 지급이 불가하오니 반드시 정상 입출금이 가능한 일반 예금 계좌를 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 부정확한 계좌 정보 기재로 인한 지급 지연 및 불가에 대한 책임은 신청인(대리인)에게 있음 2. 중앙부처, 道, 및 기타 지방자치단체, 지역문화재단 등 유관 기관에서 지원하는 각종 지원금 및 사회보장급여와 중복 수급이 가능하나, 중복 수급에 따라 타 지원금의 수급 자격 또는 급여액의 변동이 있을 수 있으므로 관련 사업 담당자와 반드시 사전에 상의 한 후 신청하여 주시기 바라며, 특히 국민기초생활수급자가 지원받을 경우 국민기초수급대상에서 제외되거나 수급감소가 있을 수 있습니다. ※ 본 사업 신청으로 인한 타 사업 및 보장의 자격 박탈, 급여액 감소 등에 대한 책임은 신청인(대리인)에게 있음 3. 2025년도 문화체육관광부 예술활동준비금을 수령한 경우, 예술인 기회소득 지급 대상에서 제외됩니다.
* 신청인 본인(대리인)은 위의 주의사항을 고지받았습니다. □ 확인 (박스에 ∨표시)
3. 부정수급 관련
지급 대상자가 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 예술인 기회소득을 지급받는 경우 「형법」제231조(사문서 등의 위조·변조)에 따라 고발(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있으며, 기 지급된 예술인 기회소득은 반납 조치됩니다.
* 신청인 본인(대리인)은 위의 부정수급 관련 사항을 고지 받았습니다. □ 확인 (박스에 ∨표시)
문자수신동의	경기도 예술인 기회소득 관련 정보 문자수신 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
*신청인 별도 첨부서류 : 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서, 행정정보공동이용센터 정보활용 동의서 1부. 예술활동증명서(한국예술인복지재단 발급) 1부. 사회보장급여(자격)사실확인서, 장애인증명서(해당되는 경우) 1부. 위와 같이 예술인 기회소득 지급을 신청합니다. 2025년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 하남시장 귀하

서식2		개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서 행정정보 공동이용센터 정보 활용 동의서

경기도 예술인 기회소득 지급 대상자 선정 및 급여 업무처리를 위하여, 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집․이용) 및 제17조(개인정보의 제공)에 근거하여 개인정보를 수집·이용하고, 필요시 제3자에게 정보제공을 하기 위하여 귀하의 동의를 받고자 합니다.

또한, 「전자정부법」 제36조 및 같은 법 시행령 제90조에 따라 업무처리 담당자가 전자적으로 귀하의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하기 위하여 행정정보 공동이용에 대한 동의를 받고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

제공받는자	수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
행정기관 (경기도 및 경기도 참여 시·군)	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(핸드폰), 계좌번호	사회보장정보시스템(행복이음)을 활용한 신청인 개인의 소득 및 재산 조사, 거주지 확인 등 예술인 기회소득 지급 처리· 지급 안내를 위한 수집	수급자격 종료 후 2년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  □ 동의  □ 비동의

□ 행정정보 공동이용센터 정보 활용 (필수사항)

보유기관	공동이용 행정정보	이용기관	활용 목적
행정안전부 보건복지부	주민등록등초본 국민기초생활수급자증명서 차상위계층확인서 장애인증명서	경기도 및 경기도 참여 시․군	신청인 본인의 재산 및 소득조사를 위한 행정정보(연령, 거주, 소득조건) 조회

※ 위의 행정정보 공동이용센터 정보활용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

※ 위와 같이 행정정보 공동이용에 동의하십니까?   □ 동의  □ 비동의

다음 장으로 ⇓

□ 개인정보 제3자 제공동의(필수사항)

제공 항목	제공 목적	제공받는자	보유·이용기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처	예술활동준비금 중복 확인	문화체육관광부, 한국예술인복지재단	수급자격 종료 후 2년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 대하여 동의하십니까?  □ 동의  □ 비동의

□ 개인정보 제3자 제공동의(선택사항)

제공 항목	제공 목적	제공받는자	보유·이용기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 개인홍보채널	- 2025년 예술인 기회소득 정책 성과분석, 통계자료 분석 등 연구 수행 - 여론 조사, FGI 등 수혜자 인터뷰 - 기회소득 확산사업 참여 안내 - 기타 예술정책 정보제공	- 경기도 및 경기도 참여 시·군 - 성과분석 및 통계자료 분석 수행 기관 - 여론 조사, FGI 등 수혜자 인터뷰 수행 기관 - 기회소득 확산사업 수행기관	수급자격 종료 후 3년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대하여 동의를 거부하셔도 대상자 선정에는 제한을 받지 않습니다. 다만 동의를 거부할 경우 수집이용 목적과 관련된 정책정보 등은 제공받을 수 없습니다.

※ 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 대하여 동의하십니까?  □ 동의  □ 비동의

2025년    월    일

신청인(대리인)                  (서명 또는 인)

하남시장 귀하

서식3		위임장

위 임 장
위 임 자	성 명		생년월일/성별
	주 소
	연 락 처
위 임 받는 자	성 명		생년월일/성별
	주 소
	연 락 처
※ 확인 서류 : 위임자 신분증, 위임받는자 신분증 원본 제시 * 신분증은 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 제시
상기 위임자는 위임받는 자에게 2025년 경기도 예술인 기회소득 지급 신청에 대한 권한을 부여합니다. 위임 일자 : 2025년 월 일 위 임 자 : (서명 또는 인) 하남시장 귀하

서식4		설문동의서

【 설문 동의서 】

경기도에서는 「2025년 예술인 기회소득」 지급 대상자에 대하여 설문조사를 실시하고, 그 자료를 정책 효과분석에 활용하고자 합니다. 설문 결과는 「2025년 예술인 기회소득」의 성과와 개선 사항, 향후 추진 계획 수립 등에 근거 자료로 활용될 예정이오니, 사업의 발전적인 개선 방향 도출을 위하여 적극적인 참여   부탁드리며, 아래 사항에 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

□ 설문대상

○「2025년 예술인 기회소득」을 신청·접수한 예술인

□ 설문시기

○ 2025년 7월 ~ 2025년 12월

※ 정책효과분석 연구 추진 상황에 따라 설문시기는 변동될 수 있음

□ 설문내용

○ 예술인 기회소득 사업 성과 분석 평가지표 관련 설문

(예시) 예술인 기회소득 지급 전후의 예술 활동 기회(횟수․시간 등), 소득 수준 변동 등

□ 설문동의(해당부분에 ∨ 표시)

○ 2025년 예술인 기회소득을 신청·접수한 분들에 대한 온라인(메일 혹은 모바일) 설문에 참여하시겠습니까?

□ 참여함	□ 참여하지 않음

○ 2025년 예술인 기회소득의 정책 효과 및 발전적인 개선방향 도출을 위한 “표적집단면접(FGI)”을 추진 예정이며, 참여를 희망하시는 분들에게 별도로 연락을 드리고 추진 예정입니다.  FGI에 참여하시겠습니까?

□ 참여함	□ 참여하지 않음

· 본 설문에 동의하셨더라도, 설문 표본 수가 목표치를 초과한 경우 설문링크가 발송되지 않을 수도 있습니다.

2025년     월     일

신청인 :                 (서명 또는 인) )

경기도지사 귀하

서식5		대리수령 신청서

예술인 기회소득 대리수령 신청서
수급자 (기회소득 신청인)	성 명			생년월일/성별
	주 소
	대리수령 해당기간	2025년 월 일 ~ 2025년 월 일 ※ 해당 기간 이외에 기회소득 지급시 본인 계좌로 입금됩니다.
대리 수령인	성 명			생년월일/성별
	주 소
	연 락 처					지급대상자와의 관계
	지급계좌	금융기관			계좌번호
※ 확인 서류(①과 ②를 모두 제출해야 함) ① 채무불이행으로 금전채권이 압류되었음을 증명하는 서류(아래 택1) - 법원에서 발행한 채무불이행자 명부(시·구청 민원실 또는 읍·면사무소 민원 담당에게 확인 가능) - 법원의 채권압류 및 추심명령 결정문 - 기타 상기에 준하는 입증자료로서 급여계좌가 압류되어 있음을 명시적으로 확인할 수 있는 서류 ② 수급자와 대리 수령인이 배우자 또는 직계혈족임을 증명하는 서류
상기 신청인과 대리 수령인은 위와 같이 예술인 기회소득 대리 수령 지급을 신청합니다. 신청일자 : 2025년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대리수령인 : (서명 또는 인) 하남시장 귀하

서식6		반납 신청서

예술인 기회소득 반납신청서
수급자 (기회소득 신청인)	성 명		생년월일/성별
	주 소
	기회소득 수령일자	(1차) 년 월 일 (2차) 년 월 일
	반납요청액	금 원(금 )
반납 사유
상기 신청인은 위와 같이 예술인 기회소득 기 수령액 반납을 신청합니다. 신청일자 : 2025년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 하남시장 귀하

서식7		신청 취하원

예술인 기회소득 신청 취하원
수급자 (기회소득 신청인)	성 명		생년월일/성별
	주 소
신청 취소 사유
상기 신청인은 위와 같이 예술인 기회소득을 기 신청하였으나, 취소 처리를 희망합니다. 신청일자 : 2025년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 하남시장 귀하

서식8		환수 동의서

예술인 기회소득 환수동의서
대상자	성 명		생년월일/성별
	주 소
	연락처
	수령예정 금액	금 원(금 ) ※ 2회 분할 지급
상기 신청인은 예술활동준비금 후순위자로, 경기도 예술인 기회소득을 수령한 이후에 예술활동준비금 대상자로 선정되어 예술활동준비금을 수령하게 될 경우에는, 신청인이 기 수령한 예술인 기회소득을 하남시장이 환수함에 동의합니다. 동의일자 : 2025년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 하남시장 귀하